Vos démarches

Accueil particuliers  > Services en ligne et formulaires  > Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24 février 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom

1ère partie - 2nde partie

Signature des parents

mère/père

père/mère

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Tél. : 03 81 55 02 99


Fax : 03 81 55 02 24


49 Grande Rue

, 70150 Pin

Lundi : de 8h30 à 12h00
Mardi : de 14h30 à 17h30
Jeudi : de 14h30 à 17h30
Vendredi : de 8h30 à 12h00
Samedi : sur Rendez-vous


En cas d'urgence uniquement, vous pouvez contacter M. le Maire ou un adjoint au n° suivant : 06 31 64 04 34